A Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou, nesta sexta-feira, 28, as primeiras diretrizes para prevenção, diagnóstico e tratamento da infertilidade, um problema que afeta 17,5% da população mundial, o equivalente a uma em cada seis pessoas em idade reprodutiva.
O documento começa destacando que, apesar de ser tão comum quanto condições amplamente discutidas, como diabetes ou depressão, a infertilidade permanece “invisível” em muitas políticas públicas. Em boa parte dos países, não há financiamento adequado, diretrizes clínicas atualizadas ou sequer serviços organizados dentro do sistema de saúde. Com isso, pessoas e casais acabam arcando sozinhos com exames caros, longas jornadas de tratamento e, muitas vezes, frustrações sucessivas.
A OMS reforça que discutir o tema e investir em cuidado reprodutivo não tem relação com estimular altas taxas de natalidade, mas sim garantir um direito reprodutivo básico — frequentemente negado a muitas pessoas justamente pela dificuldade de acessar avaliação e tratamento. A entidade também destaca que 36% das mulheres com dificuldade para engravidar relatam violência por parte dos parceiros, reflexo direto do estigma, da culpabilização e da pressão cultural sobre a fertilidade feminina.
Prevenção: tabagismo e ISTs
Quando se trata de prevenção, a entidade internacional recomenda que informações sobre infertilidade, como impacto da idade, sinais de alerta e fatores de risco, sejam oferecidas em escolas, unidades básicas de saúde e serviços de saúde sexual, algo que talvez ainda não seja comum pela ideia — equivocada — de que isso incentivaria a vida sexual.
A OMS destaca também a importância de mudanças de estilo de vida, sugerindo que profissionais de saúde orientem sobre alimentação, atividade física, consumo de álcool e manejo do peso antes e durante tentativas de engravidar. O tabagismo recebe atenção especial: a recomendação é que todo usuário de cigarro receba, em qualquer atendimento, uma breve orientação para cessar o uso, já que o hábito está ligado a maior risco de infertilidade, especialmente entre mulheres.
As infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) são outro foco. O documento orienta que as pessoas sejam informadas sobre os riscos de infertilidade quando as ISTs não são devidamente tratadas.
Diagnóstico: racionalidade e custo-efetividade
Quando se trata de diagnóstico, a OMS orienta que a investigação da infertilidade siga uma sequência racional e custo-efetiva.
Para pessoas com ciclos menstruais regulares, a entidade recomenda confirmar a ovulação com um simples exame de progesterona na fase lútea, período que ocorre cerca de sete dias antes da menstruação, quando o hormônio deve estar naturalmente elevado após a liberação do óvulo. “Esse teste substitui ultrassons seriados, que são mais custosos”, diz a OMS. Se o resultado vier baixo, indicando possível anovulação – quando o ovário não libera um óvulo naquele ciclo – o exame deve ser repetido no ciclo seguinte para evitar erros de interpretação.
Quando há suspeita de ciclos anovulatórios ou irregulares, as diretrizes orientam avaliar hormônios do eixo reprodutivo que comandam a ovulação, como FSH e LH, além de outros que interferem no processo, como estradiol, testosterona, TSH e prolactina. Para avaliar a reserva ovariana — a quantidade aproximada de óvulos disponíveis — a OMS reforça que o principal indicador continua sendo a idade, já que testes como AMH ou contagem de folículos nem sempre mudam a conduta.
“A idade ainda é o principal indicador da reserva ovariana. Em muitos casos, pedir exames além dessa avaliação não muda o diagnóstico nem melhora a precisão. Esses testes podem ser úteis, mas devem ser usados quando realmente fizerem diferença — e sempre considerando a disponibilidade e os recursos de cada serviço. Claro que há exceções, como na insuficiência ovariana prematura, em que a idade sozinha não reflete o quadro”, destaca a OMS.
A investigação das trompas deve ser feita com histerossalpingografia (HSG) ou HyCoSy, que verificam se elas estão abertas para permitir a passagem do óvulo. Já alterações dentro do útero são mais bem avaliadas pela sonohisterografia (SIS), um ultrassom com infusão de soro que oferece mais detalhes da cavidade uterina do que o ultrassom tradicional. Quando disponível, o ultrassom 3D também pode ser usado.
Em relação aos homens, o espermograma continua sendo o principal exame. Se algum parâmetro estiver fora da referência, o teste deve ser repetido após 11 semanas – tempo necessário para a produção de novos espermatozoides.
Tratamento
Quando o assunto é tratamento, a diretriz começa pelas opções mais simples e acessíveis e avança para as mais complexas conforme a necessidade clínica.
No caso de mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP) — uma das causas mais comuns de dificuldade para ovular — o medicamento destacado é o letrozol, considerado mais eficaz do que clomifeno ou metformina. Quando o letrozol não é permitido por questões regulatórias, a combinação de clomifeno e metformina é a alternativa recomendada.
A OMS reforça ainda a importância de mudanças de estilo de vida, como alimentação equilibrada, atividade física e manejo do peso, que podem melhorar a resposta ao tratamento. Se as medicações orais não funcionarem, o próximo passo são as gonadotrofinas, hormônios injetáveis que estimulam a ovulação.
Já a cirurgia conhecida como “ovarian drilling” deve ser evitada quando possível, porque é um procedimento invasivo, traz riscos – como formação de aderências e possível redução da reserva ovariana – e não oferece vantagens claras em relação às opções medicamentosas. Caso essas estratégias falhem, a indicação é avançar para a fertilização in vitro (FIV).
Para mulheres com hiperprolactinemia, condição em que o hormônio prolactina está elevado e interfere na ovulação, o tratamento de escolha é a cabergolina, que substitui a bromocriptina.
Quando a causa é doença tubária, a escolha depende da gravidade e da idade. Mulheres com menos de 35 anos e lesões leves ou moderadas podem se beneficiar primeiro de cirurgia das trompas, aguardando até um ano para tentar engravidar antes de partir para a FIV. Já nos casos graves, ou em qualquer grau após os 35 anos, a fertilização in vitro é preferida. Em situações de hidrossalpinge – dilatação das tubas uterinas com acúmulo de líquido, geralmente causada por inflamações ou infecções, como as ISTs – a orientação é remover ou ocluir a trompa antes da FIV, aumentando as chances de sucesso.
Em relação aos problemas uterinos, como septo uterino, a OMS desestimula a realização de septoplastia quando não há histórico de perdas gestacionais recorrentes, evitando intervenções cirúrgicas desnecessárias.
Já para homens com espermatozoides alterados, a OMS não recomenda suplementos antioxidantes, por falta de evidência robusta. Na presença de varicocele, o tratamento cirúrgico ou radiológico é sugerido, especialmente quando os parâmetros do esperma estão comprometidos.
Tratamento para infertilidade sem causa aparente
Em casos de infertilidade sem causa aparente, a OMS propõe uma progressão gradual de tratamentos. A orientação é começar pelo manejo expectante, acompanhando o casal por alguns meses — geralmente entre três e seis — enquanto se reforçam hábitos saudáveis e se orienta sobre o período fértil.
Se a gestação não ocorrer nesse intervalo, o recomendação seguinte é tentar a inseminação intrauterina com estimulação leve, feita com medicamentos como clomifeno ou letrozol.
Somente quando essa etapa falha é que se avança para a fertilização in vitro (FIV). E, mesmo aí, a OMS sugere priorizar a FIV convencional: a técnica de ICSI, em que um único espermatozoide é injetado diretamente no óvulo, deve ficar reservada para situações em que realmente há um fator masculino envolvido.
